基于健康经济学评价的西南地区县域医共体医疗保险基金打包支付机制研究

中国西南地区主要指滇、桂、黔等少数民族聚居省，山地高原地形环境复杂，经济较落后，地广人稀与地险民聚并存、外出务工与留守务农造成居民的健康需求波动性大，因病致贫与因病返贫现象突出。县级医院与农村基层卫生机构组成的"医共体"，是应对西南地区居民健康需求的新型医疗服务模式。

由于地理和人口的特殊性，参保人医疗风险的异质性高，传统的按人头、年龄或历史服务量等方式，都难以准确衡量某个医共体所需的医保资金。因此，除了解决激励医疗供方为参保人健康而调整医疗行为的共性问题，西南地区还要解决不同地理形态下县域医共体的医保基金如何高效公平支付的特性问题。

在人口老龄化加速、经济发展放缓、社会医疗保险基金穿底风险增大的形势下，本研究除了要破除"参保人越生病、医保支出越多、医方获益越大"的路径依赖，解决供方为参保人健康自我调整医疗行为的共性问题，还要解决西南地区特殊地理形态下县域医共体医保基金如何高效公平支付的特性问题。

研究拟在试点县设计和实施基于健康风险评价的医保基金打包事前调剂机制、基于精细化管理的事中监管与支付机制，以及基于健康效果评价的事后奖惩机制，将医保基金对县域医共体的事前分配、事中补偿和事后奖惩与其所服务居民的健康风险和改善效果相结合，实现"健康中国"战略落地。

本项目已系统性地提出了一个以健康经济学评价为核心、覆盖支付全流程（事前分配、事中监管、事后激励）、以数据驱动为特征的县域医共体医保打包支付理论框架与系列实践方案。

研究成果初步验证了通过机制设计，能够将医保支付方与医疗服务供方的目标统一到提升参保人健康上来，为实现"三方共赢"的医疗卫生运行模式提供了扎实的理论依据和可行的技术路线。

研究同时关注了西南地区的特殊性，在风险评价模型中有所体现，确保机制设计符合当地实际情况。

• 研究成果已提交至百色市医疗保障局，进入实际应用议程

• 设计了完整的试点实施方案，包括数据收集、模型应用和效果评估

• 已与多个县域医共体建立合作关系，进行前期调研和数据对接

• 在核心期刊发表相关论文8篇，申请发明专利2项

合作意向

本研究团队欢迎与各级医保部门、卫健委、县域医共体及相关研究机构开展合作，共同推进基于健康经济学评价的医保支付机制在西南地区的试点与应用。我们可提供政策咨询、机制设计、数据分析及效果评估等全方位支持。